CONTOH SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (FORMAT S13)

Format : S - 13

                                                                                                                 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

 

Sekolah Dasar    : SDN 1 WINDURAJA

Alamat                  : Jl. Panjalu No. 139 Desa Winduraja Kawali 46253

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421/051 -SD.024/UPTD.07/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Winduraja Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa :

Nama                      : RAFLI ANDRIANSYAH

Tempat, Tgl. Lahir  : Ciamis, 10-12-2003

Nomor Induk           : 10110109

NISN                        : 0036294735

Jenis Kelamin          : Laki-laki

Siswa Kelas             : II (dua)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)

Nama                      : INA DEWI SOMANTRI

Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga

Alamat                    : Sindangraja 15/05 Desa Winduraja Kec. Kawali Kab. Ciamis

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Imbanagara 2 di Kec. Cikoneng Kabupaten Ciamis, dengan alasan ikut dengan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah orang tua/wali siswa.

Citeureup, 28 September 2011

Catatan : *) Coret yang tidak perlu                                                                Kepala Sekolah

WAWAN ANWAMI, S.Pd.

NIP. 196303111983051004

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua tersebut dikirim pada kami

  

  NOMOR STATISTIK SEKOLAH

                       

NAMA SISWA              : …………………………………………………..

ASAL SEKOLAH            : …………………………………………………..

Telah diterima sekolah pada :

NAMA SEKOLAH          : …………………………………………………..

STATUS SEKOLAH        : …………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH      : …………………………………………………..

DESA/KELURAHAN*)   : …………………………………………………..

KECAMATAN               : …………………………………………………..

KABUPATEN/KOTA*)   : …………………………………………………..

PROPINSI                     : …………………………………………………..

DITERIMA TANGGAL   : …………………………………………………..

DIKELAS                       : …………………………………………………..

………………, ……………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu                                                                Kepala Sekolah

 

  NIP.

Nama Sekolah             : SDN 1 WINDURAJA

NSS                              : 101021407024

Status Sekolah             : Negeri

Alamat Sekolah           : Jl. Panjalu no. 139

Desa/Kelurahan*)       : Winduraja

Kecamatan                  : Kawali

Kabupaten/Kota*)       : Ciamis

Propinsi                       : Jawa Barat

Diterima Tanggal        : 7 Desember 2011.

Di kelas                       : V (lima)

Kawali, 7 Desember 2011

                                                                                                                        Kepala Sekolah

WAWAN ANWAMI, S.Pd.